Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. № 984н

	Медицинская документация
	Учетная форма № 001-ГС/у

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу
или её прохождению
от «		»		20		г.	

1. Выдано		
	(наименование и адрес учреждения здравоохранения)	

2. Наименование, почтовый адрес органа муниципального образования, куда представляется Заключение
Администрация городского поселения Рузаевка
Рузаевского муниципального района Республики Мордовия	
431440, Республика Мордовия, г. Рузаевка, ул. Ленина, д.79	

3. Фамилия, имя, отчество		
	(Ф. И. О. муниципального служащего либо лица, поступающего на  муниципальную службу)	

4. Пол (мужской/ женский)*		

5. Дата рождения		

6. Адрес места жительства		

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

Место печати